美国前总统患脑癌为什么能活下来？

妞宝儿

撰文/黄绒（旅美学者）

同样是死亡率极高的脑瘤，同样是在美国接受最先进的治疗方法，美国前总统卡特与参议员麦凯恩，一生一死的背后，有着很多奥秘。

01:卡特与麦凯恩： 为何一生一死？
94岁的前总统吉米卡特的步态有点僵硬，他的背部有点弯。他不像以前那样挥动锤子，而是喜欢用桌锯工作。这位第39任美国总统和他的妻子每年都会用一周时间，参加为全球住房慈善机构仁人家园（Habitat for Humanity）建造房屋的活动。这对夫妇仍然住在1961年建造的佐治亚州平原的两居室牧场房子里，他们的日常生活似乎很平淡：自己做饭，并参加当地的浸信会教堂，卡特在那里教授主日学。
直到他91岁的妻子住院。
她去年接受手术以来一直拄着拐杖走路，在今年六月份去医院定期做身体复查时，人们才会想到，卡特曾经也是一位癌症病人。他在2015年击败了脑瘤。并使治疗好他的一种免疫药物，声名大振。但同样是脑瘤，为什么他会活下来，而他的另一位朋友麦凯恩，则没有能治好？
在美国政坛，卡特和麦凯恩的名字，人尽皆知。
卡特，曾在海军潜艇部队服役，1976年当选美国第39任总统。在他任内，最著名的事件当属与中国建立外交关系，以及促成埃及与以色列的和解。由于1980年的德黑兰美国大使馆人质事件，卡特在当年的总统选举中输给了里根，不过，他卸任后，反而比在任时获得了更多声誉，有句笑话说：卡特不当总统的时候，比当总统的时候更称职；克林顿当总统的时候，比不当总统的时候更称职。
麦凯恩，曾是海军飞行部队的王牌，2000年和2008年两次参选总统，第一次在共和党内初选败给了小布什，第二次在正式选举中败给了如日中天的奥巴马，但差距并不大，支持率放到2016年，肯定没特朗普什么事。虽然没当成总统，麦凯恩的影响力却不比哪位总统小，他从1986年就开始当选亚利桑那州联邦参议员，一直连任5次，号称最后的“美国英雄”。
卡特与麦凯恩分属两党，政治观点存有诸多差异，但俩人也有不少共同之处，除了都不care特朗普之外，还有都是癌症患者，还都是脑癌。2015年被诊断患上癌症的卡特经过4个多月治疗，竟然奇迹般的康复了，而麦凯恩2017年确诊，1年后便放弃治疗，于2018年8月25日去世。
同样是死亡率极高的脑瘤，同样是在美国接受最先进的治疗方法，卡特与麦凯恩，一生一死的背后，有着很多奥秘。



02:卡特的运气：“检查点”疗法
电影《非诚勿扰》中有一段关于黑色素瘤的描述，孙红雷饰演李香山，生下来脚背便有一颗黑痣，直到有一天他突然觉得痛，去医院检查时被告知，那颗痣已演变为黑色素瘤，且病入晚期，无药可救。
2018年8月，北京大学肿瘤医院和中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会黑色素瘤专家委员会的信息显示，中国黑色素瘤检出率增加，每年新发病例约2万例。黑色素瘤比其它肿瘤更易转移到脑部，一旦转移发生，以传统的治疗方法，只有少于20%的患者可存活一年以上。
生于1924年10月的吉米·卡特，就是属于黑色素瘤向脑部转移，确诊癌症晚期时，已经91岁高龄。这个年龄能积极接受治疗已属不易，4个月后的治愈更是堪称肿瘤界著名的成功案例。他的运气究竟有多好，还是接受了什么秘密的前沿科技治疗？
对此，加州大学圣地亚哥分校摩尔癌症研究中心Ezra Cohen博士说，答案肯定与病人身体的个性和遗传特征有关，卡特的脑瘤癌细胞由身体里一个遥远地方的黑色素瘤转移而来，在人类历史中，这种病人在诊断后存活率非常低，但最新免疫药物PD1的出现极大的改变了黑色素瘤患者生存几率。在卡特身上使用的是一种被医生们称为“检查点疗法”的新型药物Keytruda，原理就是通过加速免疫系统的反应，使癌症细胞进入一种半休眠状态。
2018年诺贝尔生理学或医学奖授予了美国免疫学家詹姆斯·艾利森（James Allison）和日本免疫学家本庶佑（Tasuku Honjo），以表彰两位科学家在肿瘤免疫学的贡献。他们的研究提供了一种治疗癌症的方法——通过刺激免疫系统原有的能力，来对抗肿瘤细胞。基于他们的研究，这种“检查点治疗”的免疫疗法已经应用于临床，并从根本上改变了一些特定晚期癌症患者的治疗结果。
传统癌症的治疗手段主要是手术、放疗和化疗。但随着医学科学进步，免疫治疗、靶向治疗、介入、射频等全新治疗方式不断涌现，为癌症患者提供了新的治疗途径。肿瘤的免疫治疗作为一项创新，正成为肿瘤治疗研究领域的一大热点。
免疫治疗的设计思想就是通过增强人体本身的免疫系统，清除体内的肿瘤细胞。目前的癌症免疫疗法主要分为四大类：过继细胞疗法、免疫检查点抑制剂、非特异性免疫激活剂与癌症疫苗。
免疫检查点抑制剂并非直接针对癌细胞，而是通过解除免疫系统的限制（PD-1抑制剂），或者解除癌细胞的防御系统（PD-L1抑制剂），阻断肿瘤细胞和免疫T细胞结合，让T细胞正常运转，识别并杀灭癌细胞。目前PD-1抑制剂Pembrolizumab和Nivolumab已被美国食品和药品管理局（FDA）批准用于晚期黑色素瘤、非小细胞肺癌、霍奇金淋巴瘤和头颈鳞癌等治疗，Nivolumab还被FDA批准可用于治疗肾癌和尿路上皮癌等。
当然，尽管这种“检查点治疗”的疗法从根本上改变了某些晚期癌症患者的结果，但是与其他癌症疗法类似，它也有副作用，而且可能使患者产生严重的不良反应，甚至危及生命。这通常是因为药物导致患者自身免疫反应过度活跃引起的，一般情况下可控，可毕竟还有许多出乎意料的案例。所以，“检查点疗法”目前只适用于不到一半的人，很多患者对此只有部分回应，这意味着肿瘤可能会停止生长或变小，但它不会消失。医生们还不能确定其中缘故。


03:参议员的“致命”脑癌
约翰·麦凯恩的脑瘤病因与卡特完全不同，就像他的人生经历一样，独特而致命。

约翰·麦凯恩
麦凯恩生于1936年8月，海军学院毕业后加入美国海军，成为了一名A-4攻击机飞行员并参加越战。
1967年10月26日，麦凯恩驾驶的A-4天鹰式攻击机被一枚防空导弹击落，随后被北越军队俘虏，经历了5年半的战俘生涯，最终在1973年被释放。
重返美国后，麦凯恩又回到了海军航空兵部队，成为了海军VA-174“地狱剃刀”飞行中队的指挥官。
1986年他当选亚利桑那州联邦参议员。
1997年，美国时代杂志将麦凯恩列为“美国最具影响力的25人”之一。

在被医生诊断出脑癌后，他自称“生命已超出预期”。
麦凯恩所患的胶质母细胞瘤，是星形细胞肿瘤中恶性程度最高的胶质瘤，属于脑瘤的一种。这样病的癌细胞并没有太多变异，突变率比黑色素瘤少100倍，也很少出现足以令免疫系统提防、检测和做出攻击反应的异常形态，从而使得它成为所有靶向药物中一个攻击效果较差的靶向。


根据美国国家癌症研究所的数据，每年10万人中只有2到3人患上了麦凯恩这种癌症。其中，男性更容易受到感染，在45至70岁的人身上出现比率最高。据安德森癌症中心统计，白种人或亚裔人的风险也比其他种族更大。该病的症状包括头痛、呕吐和癫痫，也会导致记忆丧失和微妙的人格变化。根据肿瘤在大脑中的位置，它甚至影响人的视觉或语言。
胶质母细胞瘤发展速度很快。尽管进行了几十年的研究，但医学界在延长患者生存率方面几乎没有成功。根据美国神经外科医师协会（AAN）的数据，存活率约为15个月。一般来说，医生会建议这种病的患者手术后进行化疗和放射治疗。麦凯恩的治疗方案也基本如此。但治疗的难处在于：由于大脑受到血脑屏障的保护，不受外来物质的影响，药物很难进入大脑。为了克服血脑屏障，需要让部分血管“泄露”才能让药物通过。但漏得太多，又会损伤大脑。
另一种非常规的治疗方法是戴上电帽杀死肿瘤细胞。2015年，FDA批准了optune装置，该装置使用电极来定位肿瘤。患者必须剃光头，戴上帽子，帽子上有交替的电场，称为“肿瘤治疗场”。这些电场的目标是大脑中的新细胞，旨在杀死癌细胞或至少延缓肿瘤的生长。FDA发现，那些将电帽子与化疗结合使用的患者，在开始治疗后平均寿命为19个月，而仅接受化疗的患者平均寿命为16个月。
对于胶质母细胞瘤，新的免疫治疗方法也在尝试中，包括针对仅在胶质母细胞瘤细胞上表达的特定肽类的疫苗、重新设计患者的T细胞以针对可能的癌细胞，以及改变T细胞，使其在面对肿瘤细胞时攻击它们。但是，尽管检查点抑制剂在许多种类的癌症治疗中取得了显著的效果，对于胶质母细胞瘤的影响甚微。一些研究人员认为，免疫疗法实际上是对胶质母细胞瘤细胞产生部分作用的，只是实验结果显示不佳，而免疫治疗后的肿瘤持续生长实际上可能是由炎症导致。
由于没有一种能有效地消灭胶质母细胞瘤的疗法，专家们现在能指望的是可以有一种或多种方法能严重延长患者的寿命。约翰霍普金斯金梅尔综合癌症中心的脑肿瘤免疫治疗项目负责人迈克尔·林博士2018年在美国国家癌症中心网站上的一份声明中说：“事实上，我们在胶质母细胞瘤中进行了一些第三阶段的试验，多年来我们很难通过第二阶段的试验，这是一个令人鼓舞的迹象。”
“所以，这是很长一段时间以来的第一次，有一些真正的兴奋。”
位于加州圣地亚哥Sharp Healthcare的Lauel Amtower癌症研究所，在全世界招募了215名胶质母细胞瘤患者展开研究。研究实验的主要过程，就是使用一种特殊的受体，它能使大约一半的胶质母细胞瘤突现出来，从而成为抗癌药物的靶点。这项实验虽然还处于早期，但已显示出一些诱人结果。研究所的Charles Redfern医生说，实验中有一半人受益，而一半人继续受苦。这对医生和病人来说，都是非常痛苦的事情，但人们应该有信心，因为在治疗黑色素瘤的新药获得成功之前，研究人员也曾经历多年，累计了无数细小的进步。
Redfern说，他也有类似卡特总统这样的病人最终治愈了黑色素瘤，他期待同样的结果出现在胶质母细胞瘤患者身上。


04:另一道曙光来自基因疗法
免疫疗法，这种比化疗毒性更小的癌症治疗，正在“缓慢但稳固”的取得进展，这是一个不断发展的领域。它拯救了卡特，但对麦凯恩依旧无能为力。
很多专家认为，免疫疗法是人类攻克癌症这一重大战役的转折点，药商也纷纷斥巨资投入研发。据美国癌症协会首席医学和科学官Otis Brawley说，目前正在研发30多种免疫治疗药物，800多种药物临床试验正在进行中。
当然，放化疗仍是目前治疗癌症的主要手段，只是近年，一系列临床试验已经震动了癌症世界。它们表明，在不适用最极端副作用手段的情况下，更好的治疗甚至完全能够治愈一些最困难的癌症。比如乳腺癌，2018年6月初美国临床肿瘤学会会议上发表的一项关于乳腺癌的重要研究表明，对成千上万妇女来说，手术和激素治疗足以使癌症远离。他们发现，化疗已并非乳腺癌治疗必要手段。
另一道曙光来自基因疗法，这种治疗方式在攻克肿瘤的战争中正得到越来越普遍的应用，而且治疗效果看起来更加精确和快速。基因疗法的原理是将外源基因通过基因转移技术将其插入病人的适当的受体细胞中，使外源基因制造的产物能治疗某种疾病。
一些癌症，包括脑癌，仍然处于这些新疗法的边缘。但对于白血病、乳腺癌、肺癌、宫颈癌、结肠癌和直肠癌，以及严重的黑色素瘤，除了传统的手术、放疗和化疗，免疫疗法和其它个性化治疗正在缓慢而肯定的取得进展。
美国肿瘤学家朱莉·布拉默在接受《纽约时报》采访时曾说，她预计有一天，那些会扩散到远离源头的转移性癌症将被人们当成慢性病，而不是"死刑"。